オキシトシンに関係する投薬ミスを詳しく見る

Jun 12, 2023

問題：オキシトシンの静脈内投与（IV）は、医学的産科適応のある患者の分娩を誘発するため、子宮慣性（出産中に子宮が正常に収縮しないこと）の特定のケースで分娩を刺激または強化するため、また出産の管理の補助として、分娩前に使用されます。不完全または避けられない中絶（流産の一種）。 産後に使用される IV オキシトシンは、胎盤の排出中に子宮収縮を引き起こし、産後の出血や出血を制御します。 ただし、オキシトシンの不適切な投与は子宮の過剰刺激を引き起こす可能性があります。 分娩前の過剰注入は、子宮胎盤血流の減少による胎児の低酸素症、緊急帝王切開の必要性、または子宮破裂を引き起こす可能性があります。

ISMP は、周産期患者における硫酸マグネシウムとオキシトシンの取り違えについて論じた 1999 年の記事で、オキシトシンに関する間違いについて初めて書きました。 2007 年に、ISMP はオキシトシンをその製品に追加しました。救急医療現場における厳重警戒薬剤のリスト 。 その後 13 年間にわたり、医師たちはオキシトシンの間違いによる患者の被害を報告し続けました。 2020年、ISMPとISMPカナダは報告された約200件の事件を分析し、「オキシトシン使用に関連するエラー：ISMPとISMPカナダによる複数組織の分析」を発表し、共通のテーマを説明し、安全な実践に関する推奨事項を提供した。 残念ながら、間違いは引き続き発生しており、オキシトシンは、前年の主な投薬ミスと危険性に関する 2021 年と 2022 年の議論に含まれていました。

過去 1 年間、ISMP は国際医薬品安全性ネットワーク (IMSN) の執行委員会によって形成されたオキシトシン安全関心グループ (OxytocinSIG) に参加するとともに、世界規模でオキシトシンの安全な使用を促進してきました。 ISMP および他の IMSN 加盟国は、オキシトシンのリスク、危機一髪、実際のエラー、有害事象に関する経験を共有してきました (表1 ）。 北米でのオキシトシンの使用で見られる課題の多くは世界中でも経験されており、これは ISMP の中核概念の一例です。投薬ミスは単独で発生することはほとんどなく、他の医療現場でも繰り返される可能性があります。 OxytocinSIG のコラボレーションの目標は、世界中で安全なオキシトシン実践の実施を支援し、オキシトシンの間違いを防ぐための合意文書を作成することでした。

表1。International Medication Safety Network (IMSN)、Oxytocin Safety Interest Group (OxytocinSIG) によって特定されたオキシトシン使用に関連するリスク

2023 年 5 月、IMSN は安全なオキシトシン使用慣行の世界的な実施に関する推奨事項を発表しました。 さらに、私たちは、以下を通じて報告されたオキシトシンエラーのレビューを実施しました。ECRI および安全な医薬品実践研究所 (ISMP) 患者安全機関 (PSO)進行中の既知の問題を特定し、これまで特定されていなかったリスクを明らかにします。

2012 年 1 月から 2022 年 3 月までに、米国で発生したオキシトシン関連の投薬ミスが 2,073 件 ECRI/ISMP PSO に報告されました。 私たちは、最近のエラーと、モニタリングが必要なエラー、または患者に損害を与えたエラー（例：国家投薬過誤報告・予防調整評議会 [NCC MERP] 指標カテゴリー D 以上）に焦点を絞りました。 その結果、2019 年 1 月から 2022 年 3 月までに 163 件のイベントが報告されました。以前に報告されたいくつかのイベント タイプを特定し、詳細な調査が必要ないくつかの新しい傾向を明らかにしました。

4 件中 1 件以上 (26%) のイベントはポンプのプログラミング エラーでした。 例としては、導入速度ではなく分娩後の速度で、または乳酸リンゲル液を意図した速度でオキシトシンを誤ってプログラムすることが挙げられます。 10倍の誤ったプログラミングエラー。 またはボーラス機能を使用しない。

看護師は、組織の導入プロトコルに従って、陣痛中の患者のオキシトシン用量を増やす命令を受けました。 一晩中、2時にオキシトシンが注入されていましたミリ単位/分 。 用量を変更するために、看護師は輸液ポンプをオフにし、オキシトシンバッグを再スキャンしましたが、誤ってデフォルトのレート 3 の産後オキシトシンオプションを選択してしまいました。単位/時間 。 次の 1 時間で、看護師は速度を 5 に漸増しました。単位/時間プログラミングエラーと過剰摂取が特定される前に。

看護師は、処方者と口頭で相談したとおり、オキシトシンバッグのバーコードをスキャンして、滴定可能な点滴を開始しました。 看護師は、処方者がオキシトシン滴定可能な点滴オーダーを電子健康記録 (EHR) にまだ入力していないことに気づきませんでした。 患者のプロフィールにあるオキシトシンの唯一の注文は産後のボーラス投与に関するものであったため、投薬記録 (MAR) は製品をスキャンするとこの投与量を自動的に取得しました。 輸液ポンプが産後ボーラス用量を自動入力した後、看護師は正しい用量と考えられる用量を確認し、予定されていた滴定可能な輸液ではなく、産後ボーラス用量 10 単位が患者に投与されました。

事件のほぼ 5 件に 1 件 (19%) には、労働者や分娩従事者が、患者のプロフィールでの指示なしにオーバーライドによって自動調剤キャビネット (ADC) からオキシトシン バイアルまたは輸液バッグを取り外すことが含まれていました。 この問題は、MAR (次の箇条書き) にその後の文書​​が記載されず、または医薬品の返品が文書化されずに発生することがよくありました。 オーバーライドによるオキシトシンの入手は危険な行為であるだけでなく、何か問題が起こった場合には看護師免許が危険にさらされる可能性もあります。 経験豊富な看護師は、施設内の医師がどのように診療し、記録された指示を受ける前に危険な場所に「漂流し」、オキシトシンにアクセスするかを知っているかもしれません。 ISMP病院向けの対象を絞った医薬品の安全性に関するベストプラクティス , ベストプラクティス#17では、処方されて必要になるまでオキシトシン注入バッグをベッドサイドに持ち込まないことを推奨しています。 報告書には、必要を予期してバッグが取り出されたのか、それとも提供者からの口頭命令によって取り出されたのかは記載されていない。 医師らは、オキシトシンの投与命令がないにもかかわらず、他の薬剤（硫酸マグネシウムなど）や水分の代わりにオキシトシンを誤って投与するという誤りを以前に報告している。

イベントの約 15% には、医師がオーバーライドによって ADC からオキシトシンを削除した後、オキシトシン投与を記録しなかったことが含まれていました。 これらのケースでは、処方者は事後的に患者の EHR にオキシトシンの注文を入力しましたが、MAR にはオキシトシンが投与されたことを示す文書はありませんでした。 しかし、これらの事象の一部については、報告者は配達概要書とオキシトシン注入バッグの存在によって投与を確認することができた。

10 件中 1 件 (10%) のイベントには、IV チューブまたは輸液セットアップに関する問題が関係していました。 これらのケースのほとんどでは、患者にオキシトシン点滴が処方されましたが、チューブは患者のアクセスポートに接続されておらず、代わりに床に点滴されていました。 あるケースでは、ラインがクランプされ、患者はポンプが一晩中警報を発していたと報告しました。 残りのケースには、オキシトシンラインを介した二次注入の投与を含む、不適切な一次または二次チューブの使用または設定が含まれていました。 点滴ラインに残るオキシトシンの急速な投与により、子宮収縮の頻度と期間が増加する可能性があるため、これは害をもたらす可能性があります。

処方者は、オキシトシンも投与されている患者に抗生物質を注文しました。 患者の看護師は、抗生物質を 200 mL/時の速度で 30 分間かけて注入するようにスマート ポンプをプログラムしましたが、抗生物質は患者のオキシトシンが入ったチューブを通して投与されました。 すでにチューブ内にあったオキシトシンが抗生物質の速度で患者に流し込まれ、その結果、子宮の緊張亢進、頻収縮、およびその後の胎児心拍数の低下が引き起こされました。

イベントの約 7% には、誤った投薬や濃度の取り違えが含まれており、バーコード スキャンが実装されていないかバイパスされていました。

患者の配偶者は、妻の顔が赤く、耳も赤く腫れていると看護師に通報しました。 患者の診察中に、看護師は、麻酔スタッフが開始したオキシトシンの袋が空であることに気づきました。 空の輸液の後ろにぶら下がっているオキシトシンと思われる次の輸液バッグをスキャンすると、患者のプロフィールにバンコマイシンの指示がないことが看護師に警告されました。 看護師は空の輸液バッグのラベルを見て、患者が誤ってオキシトシンの代わりにバンコマイシン 3 g を摂取したことに気づきました。

医療提供者は看護師に、患者の産後筋肉内オキシトシンが準備され、投与の準備ができているかどうかを尋ねた。 看護師はADCに行き、オキシトシンの10単位バイアルと思われるものを取り出し、用量を調合した。 出産後、患者は投与を受け、別の看護師がバーコードスキャンを使用せずに投与した。 投与後、看護師は投与を記録するためにバイアルをスキャンし、それがグリコピロレートの類似したバイアルであることを発見しました。 グリコピロレートのバイアルには、オキシトシンのバイアルのラベルと同じ緑色のラベルが付いていました。

残りの報告 (23%) は「その他」に分類され、オキシトシンの省略、治療の遅れ、投薬調整に関連した出来事、患者の間違い、時間の間違いなどが含まれていました。

安全な実践に関する推奨事項:2022 ～ 2023 年の ISMP病院向けの対象を絞った医薬品の安全性に関するベストプラクティス ; ベスト プラクティス #17) には、オキシトシンによるエラーを防ぐための推奨事項がリストされています。 具体的には、ベスト プラクティスでは、オキシトシンの処方に標準オーダー セットを使用すること、産前産後注入の両方で単一の濃度/バッグ サイズに標準化すること、用量率の観点からオキシトシン注入のオーダーを伝達すること、およびこれをスマート輸液ポンプと調整することを推奨しています。線量誤差低減システム (DERS)。 これを達成するために、組織は、オキシトシンに関連する組織のシステムとプロセスを評価するために、学際的なグループ（例：薬剤師、看護師、分娩提供者、麻酔科医、情報学者、医薬品安全担当者など）を招集する必要があります。 まずは、内部で報告されたオキシトシン関連のエラーと、今回および以前のニュースレターで説明されているような公開された外部イベントを確認することから始めます。 既知の問題を防止し、オキシトシン エラーを減らすための包括的な計画を作成するには、次の推奨事項を考慮してください。

オキシトシンをすぐに投与できる標準的な形式で提供します。ベッドサイドでの点滴準備の必要性を避けるために、標準化された濃度のオキシトシンをすぐに投与できる IV バッグを患者ケアユニットに提供します。 これらは薬局で調製することも、外部委託した滅菌調合サービスから調製することもできます。 産前と産後の両方のオキシトシン点滴について、単一の濃度とバッグ サイズに標準化します (例: 500 mL の乳酸リンゲル液に 30 単位のオキシトシン)。 この標準化により、同じバッグを陣痛促進と産後に使用できるようになり、時間と無駄が削減されます。

両面にラベルを付けます。オキシトシンバッグを患者ケアユニットに配布する前に、普通の水分補給溶液や硫酸マグネシウム注入液と区別できるように両面にラベルを付けてください。 2022 年 12 月 1 日のニュースレター (www.ismp.org/node/50977) では、医療従事者が IV バッグの表側と裏側からラベルを確認できる QuVa ファーマの新しいオキシトシン注入バッグについて説明しました。

梱包評価を実施します。オキシトシンバイアルまたはプレミックスバッグを購入する前に、分娩部門で使用される他のバイアルまたはバッグと外観が類似していないか、ラベルに総容量あたりの薬剤の量が明確であることを確認するための評価を実施します。 類似点に気づき、その薬剤/溶液を別のメーカー/サプライヤーから購入できない場合は、混乱を避けるための戦略を実行し (例: 類似した製品を近くに保管しない、バイアル、輸液バッグ、容器に補助ラベルを貼るなど)、警告します。すべてのユーザーにリスクについて伝えてください。

標準的なオーダーセットと線量率を採用します。産前および産後にオキシトシンを処方するための標準オーダーセットの使用を要求します。これは、分娩誘発/分娩促進および産後出血の制御に関する組織の標準的な臨床アプローチを反映しています。 投与要件、患者モニタリングパラメータ、オキシトシン誘発性子宮頻収縮の治療ガイドラインを含めます。 オキシトシン注入のオーダーは、体積率 (例: 体積/時間) ではなく、用量率 (例: 投与量/時間) で伝達します。 ISMP は特定の線量率を推奨しませんが、各適応症に標準化された線量率を設定することを推奨します。標準化された線量率は、導入/増強と分娩後では異なる可能性があります。 産前産後療法に単一濃度のオキシトシンを使用する場合、これらのオーダーが患者プロフィールにどのように表示されるかを確認し、両方のオーダーに同じバーコードが使用されている場合、バーコード スキャンで間違ったオーダー選択が特定されない可能性があることを認識してください。

ポンプ薬物ライブラリを調整します。オキシトシンのオーダーセットの用量率と濃度をスマートポンプ DERS と調整します。 分娩スタッフと協力して、注入とボーラス投与量の設定に必要なポンプの機能とワークフロー、産前オキシトシン投与から産後オキシトシン注入に安全に移行する方法を考慮したプロセスを開発します。 オキシトシンが導入に使用される場合、およびその逆の場合に、分娩後の用量での誤った注入を回避するために DERS 制限をどのように設定できるかを検討してください。

エンドユーザーを関与させます。 EHR およびスマート ポンプ薬物ライブラリ ビルドでオキシトシン オーダー セットを開発または変更する場合は、最前線のスタッフからフィードバックを収集して、正しい適応症と対応するオーダーを簡単に特定できるようにします。 この作業の一環として、特に単一濃度のオキシトシンを使用する場合は、薬物ライブラリ内のポンプの命名規則 (例: オキシトシン)誘導、オキシトシン産後) それぞれの順序セットに合わせます。

バーコードスキャン技術を採用。薬剤選択の間違いを最小限に抑えるために、調剤、調剤、および (ADC などで) 保管する前に、薬局スタッフにオキシトシン バイアルおよび輸液バッグのバーコードをスキャンするよう要求します。 また、適応症や対応する用量率を変更する場合を含め、投与前に製品をスキャンすることを看護師に要求します。

線にラベルを付けてトレースします。点滴を設定するときは、患者に最も近い注入ポートのすぐ上、およびポンプのすぐ上の点滴チューブにラベルを付けます。 輸液バッグからポンプまで、およびポンプから患者まで (またはその逆) のラインをたどって、ラインが正しく取り付けられていることを確認します。

不必要な薬へのアクセスを減らします。処方されて必要になるまで、薬や溶液を患者のベッドサイドに持ち込まないでください。 不必要な薬剤へのアクセスを制限することは、特に緊急事態によりケア計画の迅速な変更が必要となる可能性がある分娩施設では、重要なエラー削減戦略です。

中止した場合はオキシトシンを除去してください。オキシトシンの投与を中止する場合は、不用意に注入を再開しないように、バッグとチューブをポンプおよび病室から取り外してください。

口頭での命令を制限する。可能な限り、処方者にオーダー セットを通じてオキシトシン オーダーを入力するよう要求します。 口頭での注文は制限しますが、緊急に必要な場合は、必ず繰り返してください。 使用する場合は、ADC から薬剤を取り出す前、または点滴を開始する前に、EHR に口頭での指示を入力します。

時代遅れのブランド名や医薬品名の略語は避けてください。 Pitressin (バソプレシン) などの古いブランド名をシステムから削除します。 どちらの場合も「PIT」などの薬剤名の略語の使用は避けてください。ピトシン(オキシトシン) またはピトレシン、またはオキシトシンまたはオキシの「OXY」コドン/オキシ継続。

故障モードおよび影響解析 (FMEA) を実行します。オキシトシンの処方、調剤、準備、および管理に変更を加える前に、FMEA を実行して、システム内の潜在的な問題を事前に特定します。 すべての必要な薬剤と液体 (オキシトシン、硫酸マグネシウム、液体、抗生物質など) のポンプとチューブの物理的なセットアップを含むワークフローをシミュレートし、エンドユーザーがテスト環境で練習してフィードバックを提供して、隠れた課題を明らかにして対処できるようにします。過程の中で。 シミュレーションは、潜在的な輸液リスクの理解を促進するためにも使用できます。

実践者を教育し、サポートします。実践に重大な変更を加える場合は、実践者を教育し、プロセスを定期的に強化してください。 導入を確実に成功させるために、エンド ユーザーからのフィードバックを収集します。 Centura Health が使用しているような、患者と胎児の評価のためのオキシトシン チェックリストの導入を検討してください。

能力を評価します。薬物使用プロセス全体を通じてオキシトシンに関連する医師のスキルと知識を評価するために、年に一度の能力評価を提供します。

明確なコミュニケーション/文書化をサポートします。ケアの移行中に標準化されたコミュニケーション戦略 (状況、背景、評価、推奨/要求 [SBAR] など) と文書化ツールを使用して、明確でタイムリーかつ効率的な患者情報の交換を促進します。

導入後の問題を監視します。オキシトシンの使用に関連するデータ（輸液ポンプのプログラミング、バーコードのスキャン、エラー報告など）を監視し、労働者および配達スタッフを定期的にフォローアップして、確立された慣行の順守を監視し、予期しない問題を特定してトラブルシューティングします。

患者を巻き込む。妊娠初期にオキシトシンの使用と分娩中の関連リスクについて患者に教育します。 患者や家族が出産計画のプロセスにさらに参加できるように、オキシトシンに関する質問を奨励します。 ISMP Canada のオキシトシン ガイドを参照してください。

推奨される引用:

安全な医薬品実践研究所 (ISMP)。 オキシトシンに関係する投薬ミスを詳しく見てみましょう。 ISMP の医薬品安全性に関する警告! 急性期ケア。 2023;28(11):1-5。

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